19N, Huelga indefinida EIR.

Compañeros médicos, pacientes, ciudadanos todos: los Especialistas Internos Residentes (EIR), estamos llevando a cabo una huelga indefinida desde el pasado 19 de noviembre. ¿Los motivos? sobran, como dice la canción. ¿El dentonante? Haberse excusado en la nueva medida de aumento de jornada laboral a 37,5h semanales para descontar de nuestros sueldos 10 horas de la nómina complementaria (las guardias), sin plantear en ningún momento la realización real de esas horas de más (que, dicho sea de paso, ya veníamos realizando, por h o por b). Diez horas que, no sólo no las pagan, sino que además no aparecen por ningún lado, como si no las hubiéramos hecho, como si las hubiera pasado en mi casa, en el parque o de vacaciones en Cancún en lugar de en la puerta de urgencias (en mi caso) atendiendo a personas enfermas. Y diez horas que, por tanto, no se cotizan.
Dejo de todas formas una presentación realizada por una compañera de MFyC de nuestro área, Carmen Lazcano, donde ha sintetizado e ilustra con mucho talento el por qué de nuestra protesta:



Esta presentación resume el transcurso de la huelga hasta el cuarto día y ya vamos caminito del noveno... Resulta que nuestra Consejera de Sanidad, la Sra. M.J. Montero, continúa sin dialogar (a pesar de lo que dijo en Canal Sur... claro, que si le crece la nariz se la operará en la privada como Su Majestad...). No podemos decir, sin embargo, que no hemos conseguido nada. Hemos logrado que un colectivo asentado en el conformismo (a uno le dan tantos palos que al final se acostumbra), se una para defender lo que es suyo. Hemos logrado impresionar a nuestros adjuntos, que en su rutina del día a día sufren los abusos y maltratos de este sistema. Somos un ejemplo para los compañeros de otras comunidades. Hemos hecho ver a nuestros propios padres que no somos niñatos dormidos que no se mueven por nada porque se lo han dado todo hecho. Y nos estamos dando una lección a nosotros mismos. Porque hemos partido de la inocencia, de no tener mucha idea de dónde nos estábamos metiendo... pero con las ideas claras y el arte de aprender rápido, lo que fuera un grano de arena ya se ha convertido en una montaña (han creado un monstruo!!!!!!!).
A día de hoy, la huelga continúa con un seguimiento muy alto en toda Andalucía, casi del 80% en todos los hospitales del área de Sevilla, aunque ha bajado un poco con respecto a días anteriores en que hemos estado al 95%.

Me gustaría agradecer a los adjuntos y tutores el apoyo que nos estáis dando, no está siendo fácil, pero vuestros ánimos nos hacen más fuertes y nos ayudan a seguir adelante. Y sobretodo a mis compañeros RESIS-TENTES del HSJDA, que están dando ejemplo de entereza, unión y compañerismo a otros hospitales.

Dejo un video que recopila las fotos de los 5-6 primeros días, destacando imágenes de los resis-tentes del área Aljarafe y a continuación otro más humorístico pero real como la vida misma, realizado por un compañero de Psiquiatría del HUV Valme, "El hundimiento del SAS. 


La canción que ha petado las listas de la huelga ya la dejamos para otro día, a ver si la grabamos y la puedo subir cantada, jeje. Mientras tanto os dejo al grito de:

¡BATAS BLANCAS, FUTURO NEGRO!

¡NUESTRA FORMACIÓN, ES TU SALUD!

¡SOMOS SANITARIOS, NO VOLUNTARIOS!

¡CIUDADANO, POR TI TAMBIÉN LUCHAMOS!

¡NO HAY PAN PA TANTO CHORIZO!

¡CONSEJERA A LA LISTA DE ESPERA!

Y así podríamos estar hasta mañana... pero ya lo dejamos para gritarlo en la asamblea.

Neumonías en urgencias y Criterios de ingreso

Algún tiempo sin pasar por aquí... Entre sesiones, cursos, las guardias y el día a día en el hospital... las rotaciones se pasan sin darnos cuenta. En una semana terminará mi rotatorio por Medicina Interna, después de cinco meses en la planta, y ¡ya somos R2! Increíble. 

Bueno, para que se vea que sigo trabajando, aunque no al cien por cien en Mairena (por cierto, que por fin en junio empezamos las guardias de CS en nuestro centro!) y que no tengo el blog olvidado (del todo... jeje), aquí dejo mi último trabajo, elaborado para la Sesión de Urgencias que cada jueves tiene lugar en nuestro Hospital por y para los residentes. 

El tema a tratar son las Neumonías, concretamente la actitud que debemos tomar en los Servicios de Urgencias y el tratamiento a seguir, que seguro que levanta polémica... en cualquier caso, aquí la dejo, espero opiniones y acepto críticas :)

Un saludo y hasta pronto.
[*Por cierto, para ver mejor, ampliar pantalla]

Estoy embarazada ¿Qué me tomo?

Cada vez observamos con más frecuencia la excesiva medicalización a la que sometemos a nuestros pacientes en distintos procesos exentos de patología. En esta ocasión nos vamos a referir al embarazo.

Los médicos de familia en la 1ª visita recetamos  de forma sistemática, de acuerdo con el PAI (Proceso Asistencial Integrado) de embarazo, ácido fólico y yoduro potásico. Además, nuestras embarazadas se toman otros complejos vitamínicos recomendados por la matrona o el ginecólogo privado, y vemos que se usa con mucha soltura el Caribán(R) o metoclopramida para hiperémesis leve, el omeprazol y antiácidos para síntomas dispépticos, compuestos ferrosos para la “anemia”y el Daflon (R) para las varices. Por desgracia vemos con demasiada asiduidad embarazadas polimedicadas.

ver texto completo

Desde el PAI embarazo (2005) ya nos recuerdan que muchos de estos síntomas se pueden abordar con consejos higiénico dietéticos y da indicaciones claras sobre el (no)uso de polivitamínicos, y el nivel de Hemoglobina con el que estaría indicado tratar con sulfato ferroso:

"Quimioprofilaxis con hierro.
   Es necesario dar suplementos de hierro según el valor de la hemoglobina:
• Hemoglobina< 11 g/l y el hematocrito < 33% en el primer y tercer trimestre de gestación.
• Hemoglobina <10,5 g/l y el hematocrito < 32 % en el segundo trimestre de gestación

El ácido fólico lo recomienda hasta las 12 semanas

“Quimioprofilaxis con ácido fólico para prevención de los defectos del tubo neural:
_ Todas las mujeres con deseo de gestación: 0’4 mg/día periconcepcional (desde al menos un mes antes de la concepción y hasta las 12 semanas de la gestación).
_ Mujeres con deseo de gestación y antecedente de un embarazo previo afectado por un defecto del tubo neural: 4 mg/día (desde uno a tres meses antes de la concepción y
hasta las 12 semanas de gestación).

y el yoduro potásico lo recomienda desde la etapa preconcepcional hasta la lactancia:

“ Iodoprofilaxis. Uso de productos iodados durante el embarazo
Según la OMS el déficit de iodo sigue siendo una de las primeras causas de retraso mental y parálisis cerebral en el mundo. La deficiencia nutricional de iodo es un problema generalizado en Europa, y España no es una excepción.
Las embarazadas, madres lactantes y los neonatos son actualmente la población diana para la iodoprofilaxis, encaminada a asegurar un aporte suficiente de iodo que permita el desarrollo neurológico óptimo del feto y del neonato. Los requerimientos de iodo en el embarazo han sido establecidos en 250-300 μg/día, en la lactancia entre 225-350 μg/día y en el neonato y la primera infancia de 90 μg/día.Las recomendaciones actuales para esta iodoprofilaxis se basan en:


1º. Sustituir la sal común por sal yodada en la cocina y en la comida habitual.

2º. Prescribir de forma sistemática un suplemento que contenga IK (ioduro potásico)
en una dosis de al menos 150 μg/día durante el embarazo y la lactancia.

Por último, la sobrecarga iatrogénica de iodo que se ha demostrado, se produce por el uso de antisépticos iodados durante el embarazo, parto y lactancia y puede provocar un hipotiroidismo transitorio neonatal, por lo que está totalmente contraindicado el uso de antisépticos iodados en la desinfección de zonas de punción, campo quirúrgico y cualquier tipo de cura realizadas en la madre y en el recién nacido. El antiséptico de elección para la desinfección de la piel, tanto para la colocación de un catéter epidural como para la realización de una intervención
es la clorhexidina al 0,05%, en el caso de la colocación de un catéter epidural, clorhexidina al 0,05% con alcohol al 70%.”

Ya desde hace años se está poniendo en duda la idoneidad de la Iodoprofilaxis. Aquí os dejo algunas páginas y blogs que disienten con nuestro proceso:
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/VIII_06_YoduroPotasico.pd

http://www.infodoctor.org/notas/NF-2007-3%20Yoduro%20potasico.pdf

http://rafabravo.wordpress.com/2007/05/13/yodo-y-embarazo-una-necesidad-todavia-poco-clara/

http://egavilan.wordpress.com/2010/11/18/suplementos_yodo_embarazo/

Siendo el PAI embarazo nuestro referente a nivel de Andalucía creemos adecuado el planteamiento de revisión -actualización de este proceso sobre todo en relación a este producto.
Como de costumbre os dejo algo de bibliografía:
Fármacos y embarazo del servicio Navarro de salud
o embarazo y fármacos del CADIME

(Agradezco si alguien tiene información más acualizada que nos la pase)
 Nosotros desde nuestras consultas debemos acordarnos de que el embarazo no es una enfermedad y  antes de indicar un fármaco a una embarazada pensar y comprobar los posibles efectos secundarios y/o teratógenos. Aprovecho para recordaros el 21ºprincipio de la excelente iniciativa de #prescripciónprudente y como siempre agradezco vuestros comentarios.

Sobre el proceso de diabetes.

En qué situación se encuentran los PAI (procesos asistenciales integrados)?

Ya hace unos cuantos años que se comenzó en Andalucía la gestión por procesos asistenciales. A muchos de nosotros nos pareció una buena iniciativa. En nuestro C. de S. los fuimos poniendo en marcha con ilusión, pues entre otras cosas buenas, mejoraba la incertidumbre al definirse perfectamente las actividades que cada profesional debía realizar en las distintas visitas. Este ambicioso proyecto, por lo menos en nuestro CdeS se ha ido desinflando poco a poco, no se si por falta de impulso de la Administración o por el deterioro progresivo de las condiciones laborales. ¿Es posible realizar las actividades descritas con una media de 1800 TIS y con 5 minutos de consulta, además de los bises generados por las ausencias no sustituidas de los compañeros enfermos o de vacaciones?

¿ Quién es el listo que realiza anamnesis exploración, tto y además el registro y las codificaciones tan importantes para evaluar y poder mejorar, en 5 minutos? Quién se ocupa de los procesos de los compañeros ausentes por bajas largas y que están parcialmente sustituidos y por profesionales diferentes? …

                  Hace pocos meses hemos sabido que hay una actualización de PAI Diabetes y este es el motivo de la entrada.Os prometí que os iba a hacer un resumen de las modificaciones y ahí va aunque haya empezado quejándome.

ver texto completo 

Además de introducir cambios en los gráficos con el establecimiento de las hojas de ruta (herramienta de información para elpaciente y/o su familia, donde se recoge información específica y de utilidad sobre el desarrollo del Proceso Asistencial Integrado),introducen iconos de peligro(seguridad clínica) y de información (al paciente), hay recomedaciones de páginas de internet (ej escueladepacientes), aparece la figura de la enfermera de enlace…

En los anexos encontrareis muy bien descritas las actividades con su cronología para el diagnóstico de DM y sus complicaciones y muy buenos algoritmos para el inicio y seguimiento de AO e insulina. Yo sólo os cuento algunos cambios que los del tratamiento lo miráis vosotros.

DIAGNÓSTICO

Una novedad es que ya se admite la hemoglobina glicosilada >6.5 como criterio diagnóstico:
Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus
La diabetes se diagnostica ante cualquiera de los cuatro siguientes hallazgos:

RETINOGRAFÍAS.

Parece que no aportaba mucho valor añadido el realizar retinografías anuales en pacientes bien controlados. Estos son los cambios:

Las retinografías con cualquier grado de RD, excepto la RD leve, o con otros hallazgos potencialmente patológicos se transferirán al segundo nivel de cribado (Oftalmología) para su valoración
• Las retinografías con RD leve (sólo microaneurismas) se repetirán, como mínimo, al año
• Los pacientes con retinografía normal se reincorporarán al circuito de cribado, y se les practicará una nueva retinografía a los tres años (B) como mínimo, o a los dos años si existen factores de riesgo de RD (HbA1c >8%, nefropatía, HTA, DM de más de 10 años de evolución)


RIESGO VASCULAR

 

En cuanto a la medida del riesgo CV sigue recomendando las tablas SCORE, que a mí personalmente no me gustan mucho porque aparte de no tener soporte informático en Diraya, tiene más excepciones que reglas y se hace un poco lioso pero que quede claro que no dudo de su idoneidad.

Cuando esté indicado (nivel de prevención primaria con algún FRV modificable), se calculará y registrará el riesgo vascular (RV) mediante las tablas del modelo SCORE. El valor obtenido se multiplicará por dos en hombres y por cuatro en mujeres (D)

USO DE ANTIAGREGANTES

. También restringe las indicaciones del AAS:
 El antiagregante de elección es el AAS, a dosis de 75-100
mg/día en toma única (A)5.
En caso de alergia o intolerancia al AAS, la alternativa más efectiva y segura es el Clopidogrel, a dosis de 75 mg/día (B).
Se ofertará tratamiento antiagregante a:

• Pacientes en prevención secundaria (A)
• Personas en prevención primaria con un RV muy aumentado >10% en tablas SCORE), siempre que la presión arterial esté controlada (D)

 Os invito a echar un vistazo al texto completo del PAI diabetes,es un buen trabajo  aunque sé que es un tanto arduo de leer pero merece la pena aunque me temo que el proyecto de gestión por procesos asistenciales esté destinado a desaparecer y sería una pena.

Recordad que agradecemos vuestros comentarios.

Ante un nuevo síntoma...pensar en efectos adversos

Esta mañana me ha consultado una paciente por ageusia:
 - "No me sabe a nada la comida".
María lleva tomando pregabalina (indicado en Salud Mental) desde hace una semana y  ya ha alcanzado la dosis de 150mg/12 horas.
 La pregabalina este antiepiléptico que tanto indican traumatólogos,unidades del dolor, neurólogos y psiquiatras y que tantas veces tenemos que retirar los médicos de familia por  efectos secundarios (mareos y somnolencia fundamentalmente). Me he acordado que había leído en algún sitio una historia parecida donde relacionaba la pregabalina con los trastornos del gusto y por fín lo he encontrado.
Os recomiendo visitar el BIT(boletín de información terapéutica de Navarra) en este interesante artículo Y si fuera el medicamento?  y unas tablas de síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.
Y como me parece muy bueno el boletín os lo dejo en "enlaces interesantes" para tenerlo más a mano.

Para futuros compañeros: motivos para hacer MFyC en Zona Aljarafe.

Me resulta difícil creer que ya estemos en marzo si parece que fue ayer cuando los todavía R1 empezamos nuestro rodaje en la vida laboral. Lo cierto es que en dos meses ya seremos R2 y una nueva tanda de residentes ocupará ese punto de partida. En marzo del año pasado por estas fechas yo aun no sabía dónde, pero empezaba a tener claro que escogería Medicina de Familia contra todo pronóstico. Entonces, mi única ocupación mañanera era meterme en internet y buscar recomiendaciones sobre distintos hospitales. Pues bien, para los R cero que aun están en la retaguardia, nerviosos e indecisos, tecleando mañana y tarde en los buscadores: medicina de familia donde hacer la residencia / medicina de familia sevilla / medicina de familia bormujos / hospital san juan de dios ... dedico esta entrada.

1º. Por qué Medicina Familiar y Cominunitaria: en mi opinión, es la medicina en su esencia pura, encierra lo que a la mayoría nos llevó a estudiar esta carrera, su resdidencia es la más completa (y por tanto, para mi gusto la más bonita) que da una visión más amplia de nuestra profesión. Con vistas al futuro, en la mayoría de las especialidades está la cosa chunga, lo bueno de familia es que abarca un campo muy amplio (atención primaria, urgencias en cs u hospitalarias, pediatría ambulatoria, puedes trabajar en pueblos o en ciudades, etc). En su contra, podría decir que es la más difícil de las especialidades. Y todo esto sin menospreciar especialidad ninguna.

2º. Por qué recomiendo el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe: este hospital es el que yo escogí después de mucho meditar. En primer lugar porque es más pequeño que otros, por tanto menos disperso, mejor organizado y, por esto, con más ventajas para la formación de los residentes. Lo de que en un hospital grande se ven más cosas o más de todo... ni creo que sea cierto ni relevante para nuestra especialidad. En uno más pequeño, sin embargo, quizás sí hagas más de todo.
Otro factor importante es el número de residentes: por año, uno de M. Interna, uno de Traumatología y ocho de MFyC. Esto refuerza lo que acabo de decir, en cada servicio por el que rotes, no sólo eres un residente sino que serás el residente, así que cuídate de llegar tarde, faltar o no hacer los deberes, porque todo el mundo te conoce y está pendiente de ti, lo cual no puede ir más que en beneficio de nuestra formación.

Otra cosa es que se trata de un hospital nuevo, donde la mayoría del personal es joven, con un programa de formación elaborado concienzudamente y con la intención de subsanar errores tan asociados al período de residencia que en cualquier parte se aceptan como normales (como una puerta de urgencias llevada sólo por residentes donde a los médicos adjuntos no se les ve el pelo... es algo que aquí no pasa).
Si estáis dudosos os animo a que vengáis a echarle un vistazo y juzguéis por vosotros mismos. Ahora mismo las R1 estamos rotando en interna, digestivo, cardio... no es difícil localizarnos. Igualmente si queréis saber sobre la plaza de M. Interna o de Trauma.
Aclarar que por supuesto hablo de como esto funciona hasta ahora, todos sabéis que se están produciendo cambios, que es tiempo de reformas y recortes y que con nosotros aun no se sabe muy bien qué va a pasar... pero hablar de eso ahora sería anticiparse a los hechos, así que me limito a la información que puedo proporcionar actualmente.

Ánimo y suerte con la elección.

PD: de los Centros de Salud podríamos hablar más adelante, aunque viendo el blog ya sabéis por donde irán mis tiros... De entrada decir que todos los residentes estamos contentos cada uno en el nuestro y con nuestros tutores.
PD2: se comenta en los desayunos que se admiten residentes del sexo masculino.

El hombre que tenía baja la serotonina

Los pacientes que frecuentan habitualmente nuestras consultas, normalmente te cuentan lo que les pasa. Los que vienen de las privadas no suelen conocer la figura del médico de familia por lo que es más difícil su abordaje, de entrada solicitan la derivación  a  distintos especialistas o acuden a renovación de tratamiento indicado por estos. Este es el caso de Ernesto.

Es un paciente que hasta ahora ha sido atendido por mutua privada y acaba de pasar al régimen de la seguridad social. Acude a renovar su tratamiento: escitalopram 20 mg/día

Ernesto de 64 años es profesor de Universidad, realiza su trabajo con normalidad, lleva una actividad social normal y duerme bien. Ni rastro de síntomas depresivos, sí reconoce estar bajo de ánimo en algunas ocasiones. Hace un año se planteó hacer un nuevo master y se dio cuenta de que le costaba mucho más esfuerzo concentrarse que hacía tres años cuando había realizado otro, motivo por el que acudió a su neurólogo. Éste le solicitó una analítica y le dijo que tenía depresión porque la serotonina estaba baja.. Desde entonces le indicaron escitalopram 20 mg diarios y le analizaba cada 6 meses sus niveles.

Son las 10 de la mañana, llevo 20 minutos de retraso ..Respiro hondo y me despido del desayuno…Ernesto pone cara de sorpresa ante mi asombro. Creo que me considera una ignorante..Si fuera verdad que pudieramos diagnosticar así la depresión, sí que podríamos abordar  este problema en nuestros 5 minutos por paciente.
Tras 12 meses de tratamiento no ha notado mejoría de la memoria pero ha conseguido subir la serotonina de 41ng/ml (que a propósito que estaba en rango nomal 40-215) a 56 ng/ml!!!
Informe sobre su diagnóstico nunca lo tuvo pero sí aportaba la analítica y lo pude comprobar con mis propios ojos.
Os dejo el caso abierto que podemos comentar en el blog o en el “día del Residente” en el C de S.

Cómo lo abordamos?

Qué os parece que el consumo de antidepresivos en nuestro país se haya duplicado en 9 años?

¿Alguien sabe lo que cuesta un análisis de serotonina?


Para ayudaros a reflexionar os comento que en guía salud hay una nueva guía sobre depresión para Atención Primaria.
Os dejo también algunas cosas que a mí me han gustado por ejemplo esta entrada del blog de postpsiquiatría : A cerca de la (deprimente) eficacia de los antidepresivos 
o este otro del mismo blog : antidepresivos deprimentes

Muy buenos estos artículos en 3click Antidepresivos en el anciano: cuándo y cuáles
y Antidepresivos en la depresión menor: potencial peligro y falta de eficacia

y  DESTRUYENDO LOS MITOS SOBRE LOS DIAGNÓSTICOS Y LOS PSICOFÁRMACOS EN SALUD MENTAL


Otro día os diré lo que yo hice, le dediqué tiempo, eso sí y parece que se fue contento con mis explicaciones. Ya os contaré si se ha cambiado de médico pues a veces ocurre.

Espero vuestros comentarios.