Sobre el proceso de diabetes.

En qué situación se encuentran los PAI (procesos asistenciales integrados)?

Ya hace unos cuantos años que se comenzó en Andalucía la gestión por procesos asistenciales. A muchos de nosotros nos pareció una buena iniciativa. En nuestro C. de S. los fuimos poniendo en marcha con ilusión, pues entre otras cosas buenas, mejoraba la incertidumbre al definirse perfectamente las actividades que cada profesional debía realizar en las distintas visitas. Este ambicioso proyecto, por lo menos en nuestro CdeS se ha ido desinflando poco a poco, no se si por falta de impulso de la Administración o por el deterioro progresivo de las condiciones laborales. ¿Es posible realizar las actividades descritas con una media de 1800 TIS y con 5 minutos de consulta, además de los bises generados por las ausencias no sustituidas de los compañeros enfermos o de vacaciones?

¿ Quién es el listo que realiza anamnesis exploración, tto y además el registro y las codificaciones tan importantes para evaluar y poder mejorar, en 5 minutos? Quién se ocupa de los procesos de los compañeros ausentes por bajas largas y que están parcialmente sustituidos y por profesionales diferentes? …

                  Hace pocos meses hemos sabido que hay una actualización de PAI Diabetes y este es el motivo de la entrada.Os prometí que os iba a hacer un resumen de las modificaciones y ahí va aunque haya empezado quejándome.

ver texto completo 

Además de introducir cambios en los gráficos con el establecimiento de las hojas de ruta (herramienta de información para elpaciente y/o su familia, donde se recoge información específica y de utilidad sobre el desarrollo del Proceso Asistencial Integrado),introducen iconos de peligro(seguridad clínica) y de información (al paciente), hay recomedaciones de páginas de internet (ej escueladepacientes), aparece la figura de la enfermera de enlace…

En los anexos encontrareis muy bien descritas las actividades con su cronología para el diagnóstico de DM y sus complicaciones y muy buenos algoritmos para el inicio y seguimiento de AO e insulina. Yo sólo os cuento algunos cambios que los del tratamiento lo miráis vosotros.

DIAGNÓSTICO

Una novedad es que ya se admite la hemoglobina glicosilada >6.5 como criterio diagnóstico:
Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus
La diabetes se diagnostica ante cualquiera de los cuatro siguientes hallazgos:

RETINOGRAFÍAS.

Parece que no aportaba mucho valor añadido el realizar retinografías anuales en pacientes bien controlados. Estos son los cambios:

Las retinografías con cualquier grado de RD, excepto la RD leve, o con otros hallazgos potencialmente patológicos se transferirán al segundo nivel de cribado (Oftalmología) para su valoración
• Las retinografías con RD leve (sólo microaneurismas) se repetirán, como mínimo, al año
• Los pacientes con retinografía normal se reincorporarán al circuito de cribado, y se les practicará una nueva retinografía a los tres años (B) como mínimo, o a los dos años si existen factores de riesgo de RD (HbA1c >8%, nefropatía, HTA, DM de más de 10 años de evolución)


RIESGO VASCULAR

 

En cuanto a la medida del riesgo CV sigue recomendando las tablas SCORE, que a mí personalmente no me gustan mucho porque aparte de no tener soporte informático en Diraya, tiene más excepciones que reglas y se hace un poco lioso pero que quede claro que no dudo de su idoneidad.

Cuando esté indicado (nivel de prevención primaria con algún FRV modificable), se calculará y registrará el riesgo vascular (RV) mediante las tablas del modelo SCORE. El valor obtenido se multiplicará por dos en hombres y por cuatro en mujeres (D)

USO DE ANTIAGREGANTES

. También restringe las indicaciones del AAS:
 El antiagregante de elección es el AAS, a dosis de 75-100
mg/día en toma única (A)5.
En caso de alergia o intolerancia al AAS, la alternativa más efectiva y segura es el Clopidogrel, a dosis de 75 mg/día (B).
Se ofertará tratamiento antiagregante a:

• Pacientes en prevención secundaria (A)
• Personas en prevención primaria con un RV muy aumentado >10% en tablas SCORE), siempre que la presión arterial esté controlada (D)

 Os invito a echar un vistazo al texto completo del PAI diabetes,es un buen trabajo  aunque sé que es un tanto arduo de leer pero merece la pena aunque me temo que el proyecto de gestión por procesos asistenciales esté destinado a desaparecer y sería una pena.

Recordad que agradecemos vuestros comentarios.

Ante un nuevo síntoma...pensar en efectos adversos

Esta mañana me ha consultado una paciente por ageusia:
 - "No me sabe a nada la comida".
María lleva tomando pregabalina (indicado en Salud Mental) desde hace una semana y  ya ha alcanzado la dosis de 150mg/12 horas.
 La pregabalina este antiepiléptico que tanto indican traumatólogos,unidades del dolor, neurólogos y psiquiatras y que tantas veces tenemos que retirar los médicos de familia por  efectos secundarios (mareos y somnolencia fundamentalmente). Me he acordado que había leído en algún sitio una historia parecida donde relacionaba la pregabalina con los trastornos del gusto y por fín lo he encontrado.
Os recomiendo visitar el BIT(boletín de información terapéutica de Navarra) en este interesante artículo Y si fuera el medicamento?  y unas tablas de síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.
Y como me parece muy bueno el boletín os lo dejo en "enlaces interesantes" para tenerlo más a mano.

Para futuros compañeros: motivos para hacer MFyC en Zona Aljarafe.

Me resulta difícil creer que ya estemos en marzo si parece que fue ayer cuando los todavía R1 empezamos nuestro rodaje en la vida laboral. Lo cierto es que en dos meses ya seremos R2 y una nueva tanda de residentes ocupará ese punto de partida. En marzo del año pasado por estas fechas yo aun no sabía dónde, pero empezaba a tener claro que escogería Medicina de Familia contra todo pronóstico. Entonces, mi única ocupación mañanera era meterme en internet y buscar recomiendaciones sobre distintos hospitales. Pues bien, para los R cero que aun están en la retaguardia, nerviosos e indecisos, tecleando mañana y tarde en los buscadores: medicina de familia donde hacer la residencia / medicina de familia sevilla / medicina de familia bormujos / hospital san juan de dios ... dedico esta entrada.

1º. Por qué Medicina Familiar y Cominunitaria: en mi opinión, es la medicina en su esencia pura, encierra lo que a la mayoría nos llevó a estudiar esta carrera, su resdidencia es la más completa (y por tanto, para mi gusto la más bonita) que da una visión más amplia de nuestra profesión. Con vistas al futuro, en la mayoría de las especialidades está la cosa chunga, lo bueno de familia es que abarca un campo muy amplio (atención primaria, urgencias en cs u hospitalarias, pediatría ambulatoria, puedes trabajar en pueblos o en ciudades, etc). En su contra, podría decir que es la más difícil de las especialidades. Y todo esto sin menospreciar especialidad ninguna.

2º. Por qué recomiendo el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe: este hospital es el que yo escogí después de mucho meditar. En primer lugar porque es más pequeño que otros, por tanto menos disperso, mejor organizado y, por esto, con más ventajas para la formación de los residentes. Lo de que en un hospital grande se ven más cosas o más de todo... ni creo que sea cierto ni relevante para nuestra especialidad. En uno más pequeño, sin embargo, quizás sí hagas más de todo.
Otro factor importante es el número de residentes: por año, uno de M. Interna, uno de Traumatología y ocho de MFyC. Esto refuerza lo que acabo de decir, en cada servicio por el que rotes, no sólo eres un residente sino que serás el residente, así que cuídate de llegar tarde, faltar o no hacer los deberes, porque todo el mundo te conoce y está pendiente de ti, lo cual no puede ir más que en beneficio de nuestra formación.

Otra cosa es que se trata de un hospital nuevo, donde la mayoría del personal es joven, con un programa de formación elaborado concienzudamente y con la intención de subsanar errores tan asociados al período de residencia que en cualquier parte se aceptan como normales (como una puerta de urgencias llevada sólo por residentes donde a los médicos adjuntos no se les ve el pelo... es algo que aquí no pasa).
Si estáis dudosos os animo a que vengáis a echarle un vistazo y juzguéis por vosotros mismos. Ahora mismo las R1 estamos rotando en interna, digestivo, cardio... no es difícil localizarnos. Igualmente si queréis saber sobre la plaza de M. Interna o de Trauma.
Aclarar que por supuesto hablo de como esto funciona hasta ahora, todos sabéis que se están produciendo cambios, que es tiempo de reformas y recortes y que con nosotros aun no se sabe muy bien qué va a pasar... pero hablar de eso ahora sería anticiparse a los hechos, así que me limito a la información que puedo proporcionar actualmente.

Ánimo y suerte con la elección.

PD: de los Centros de Salud podríamos hablar más adelante, aunque viendo el blog ya sabéis por donde irán mis tiros... De entrada decir que todos los residentes estamos contentos cada uno en el nuestro y con nuestros tutores.
PD2: se comenta en los desayunos que se admiten residentes del sexo masculino.

El hombre que tenía baja la serotonina

Los pacientes que frecuentan habitualmente nuestras consultas, normalmente te cuentan lo que les pasa. Los que vienen de las privadas no suelen conocer la figura del médico de familia por lo que es más difícil su abordaje, de entrada solicitan la derivación  a  distintos especialistas o acuden a renovación de tratamiento indicado por estos. Este es el caso de Ernesto.

Es un paciente que hasta ahora ha sido atendido por mutua privada y acaba de pasar al régimen de la seguridad social. Acude a renovar su tratamiento: escitalopram 20 mg/día

Ernesto de 64 años es profesor de Universidad, realiza su trabajo con normalidad, lleva una actividad social normal y duerme bien. Ni rastro de síntomas depresivos, sí reconoce estar bajo de ánimo en algunas ocasiones. Hace un año se planteó hacer un nuevo master y se dio cuenta de que le costaba mucho más esfuerzo concentrarse que hacía tres años cuando había realizado otro, motivo por el que acudió a su neurólogo. Éste le solicitó una analítica y le dijo que tenía depresión porque la serotonina estaba baja.. Desde entonces le indicaron escitalopram 20 mg diarios y le analizaba cada 6 meses sus niveles.

Son las 10 de la mañana, llevo 20 minutos de retraso ..Respiro hondo y me despido del desayuno…Ernesto pone cara de sorpresa ante mi asombro. Creo que me considera una ignorante..Si fuera verdad que pudieramos diagnosticar así la depresión, sí que podríamos abordar  este problema en nuestros 5 minutos por paciente.
Tras 12 meses de tratamiento no ha notado mejoría de la memoria pero ha conseguido subir la serotonina de 41ng/ml (que a propósito que estaba en rango nomal 40-215) a 56 ng/ml!!!
Informe sobre su diagnóstico nunca lo tuvo pero sí aportaba la analítica y lo pude comprobar con mis propios ojos.
Os dejo el caso abierto que podemos comentar en el blog o en el “día del Residente” en el C de S.

Cómo lo abordamos?

Qué os parece que el consumo de antidepresivos en nuestro país se haya duplicado en 9 años?

¿Alguien sabe lo que cuesta un análisis de serotonina?


Para ayudaros a reflexionar os comento que en guía salud hay una nueva guía sobre depresión para Atención Primaria.
Os dejo también algunas cosas que a mí me han gustado por ejemplo esta entrada del blog de postpsiquiatría : A cerca de la (deprimente) eficacia de los antidepresivos 
o este otro del mismo blog : antidepresivos deprimentes

Muy buenos estos artículos en 3click Antidepresivos en el anciano: cuándo y cuáles
y Antidepresivos en la depresión menor: potencial peligro y falta de eficacia

y  DESTRUYENDO LOS MITOS SOBRE LOS DIAGNÓSTICOS Y LOS PSICOFÁRMACOS EN SALUD MENTAL


Otro día os diré lo que yo hice, le dediqué tiempo, eso sí y parece que se fue contento con mis explicaciones. Ya os contaré si se ha cambiado de médico pues a veces ocurre.

Espero vuestros comentarios.

Anticoncepción de emergencia: alimentando mitos.

El otro día en una de mis guardias de Centro de Salud en Castilleja -de esas a las que vamos con saco de dormir para no morir de hipotermia en el cuartiche destinado a nosotros los residentes con nuestro colchón de segunda mano casi mendigado y finalmente donado caritativamente por el director del CS de Bormujos-, después de atender junto con el médico adjunto correspondiente resfriados comunes, ansiedades, dolores de muelas y alguna urgencia de verdad que iban llegando con un minuto de diferencia, a unas horas ya más bien intempestivas, se presentó la típica parejita joven con su historia particular que termina de la siguiente manera: y quería la pastilla del día después.
Resumen su historia (que a veces es escabrosa) frente a un desconocido, muestran su miedo y piden la pastilla, pero cuando se la vas a dar... ¡todo son dudas! No están seguros porque han oído que es una bomba hormonal que provoca todo tipo de efectos secundarios, que te pasas dos días vomitando, con diarrea y con un dolor abdominal de espanto, que no te vuelve la regla en no sé cuánto tiempo y vete tú a saber qué más patrañas que a nosotros no nos cuentan.


Le explicamos que estos efectos no son frecuentes (otros no son reales), que no es un fármaco que deba usarse como método anticonceptivo sino cuando se precise la intercepción de emergencia del embarazo porque es para lo que para lo que se ha estudiado y está diseñado, no porque sea peligroso. Aun así les da miedo porque la amiga, la vecina, la tele y hasta la Ministra de Sanidad "dicen que..." y lo que diga el médico es lo de menos, por muchas guías y artículos que se haya revisado y mucha experiencia clínica que tenga.
Personalmente, yo creo que esto es jugar con el desconocimiento de las personas en temas que afectan a todo el mundo, para obtener un beneficio político. Claro que no son ellos los que diariamente tienen que intentar mitigar la preocupación de los pacientes por culpa de los falsos mitos generados con esa actitud.

Ayer de camino al hospital escuchaba las noticias en la radio y esta en cuestión, me alarmó bastante. No he conseguido insertar el fragmento donde hablaba la Misnistra, dejo sus palabras, aunque merecía la pena escucharlo de viva voz para captar ciertos matices:

- Ana Mato, Ministra de Sanidad, su departamento va a realizar un estudio "en lo que afecta a la población femenina en general y en particular a las jóvenes que todavía están en edad de desarrollo y que una píldora hormonal de estas características puede causarles algunos problemas, por tanto, voy a hacer un estudio científico y técnico y médico sobre la materia".

Sí he rescatado el fragmento donde habla Esther de la Viuda, presidenta de la Sociedad Española de Contracepción:

• A la carta
• > Radio
• > Radio Nacional
• > En días como hoy
• > En días como hoy - La píldora poscoital podría dejar de dispensarse sin receta

"... cuando nosotros decimos que la anticoncepción de urgencia es segura, cuando decimos que cumple los criterios de la FDA y de la Unión Europea, la verdad es que no nos lo estamos inventando, nos estamos basando en documentos de organismos tan solventes como la OMS, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia o las revisiones de la Cochran Iberoamericana o las Guías de Práctica Clínica del Royal College..."

Me parece lamentable que haya que andar justificando esto en los medios de comunicación. Y que aun así les entre por un oído y les salga por el otro.

Los MIR también nos indignamos

Los médicos españoles están indignados y de los MIR ha surgido un movimiento que pretende denunciar la injusticias que se cometen con nosotros. Hoy mi co-erre Marta Bernal me ha mandado el documento que dejo a continuación, en el que se compara el sueldo de los mir con el de los pinches de cocina de los hospitales, para que lo comparta con vosotros y usemos también este blog para levantar la voz y proclamar que aquí también hay residentes que no estamos de acuerdo con cómo funciona el sistema. A pesar de que es lo más sonado, aclarar que en este movimiento mir no todo es la queja salarial, que también, pero sin olvidar las condiciones en las que muchas veces tenemos que trabajar (algunos al menos ya libramos los salientes), el tiempo por paciente o las posibilidades laborales que tendremos después, que la cosa pinta chunga y los contratos basura están a la orden del día.

Por todo esto y mucho más, las Residentes de Trabajamos en Mairena levantamos la voz.

Cribado del cáncer de pulmón

Nuestro compañero M.Sagrista nos deja esta entrada que viene de actualizaciones de educación del PAPPS. Gracias Miguel, muy interesante:

Hace pocos meses mi paciente José Ignacio de 59 años, fumador desde los 18 años de forma intermitente, me preguntó sobre la necesidad de hacerse un TAC de tórax para la detección precoz del cáncer de pulmón. Había leído la noticia en la prensa sobre la Consulta de Detección Precoz del Cáncer de Pulmón en la Clínica Universitaria de Navarra. Mi respuesta fue que no teníamos suficientes estudios como para recomendar o no que se hiciera la prueba.


Desde entonces nuevos estudios y recomendaciones han sido publicados. Las nuevas directrices de la National Comprehensive Cancer Network NCCN recomiendan fuertemente el uso de TAC de tórax de bajas dosis para la detección precoz del cáncer de pulmón en individuos con riesgo alto de padecer la enfermedad. El grupo a cribar con exploraciones anuales serían los grandes fumadores 55 a 74 años de edad. Se entiende como fumador de alto riesgo aquel que iguale o supere los 30 paquetes año (fumar un paquete al día durante 30 años). El cambio en las recomendaciones se ha debido a la publicación de los resultados de un ensayo clínico aleatorizado el National Lung Screening Trial, que se interrumpió antes de finalizar ya que se observó una reducción de mortalidad por cáncer de pulmón del 20% en el grupo que se sometió al cribado con TAC. A destacar que en el 40% de las exploraciones se detectó al menos una anormalidad, que en muchos casos requirieron pruebas adicionales o pruebas invasivas como la broncoscopia o la biopsia pulmonar. Muchos de estos hallazgos eran falsos positivos.


Si ya los beneficios de los cribados de cáncer son complejos y controvertidos, al balancear beneficios y riesgos, en el caso del cribado del cáncer de pulmón lo es aún más. Pese a las recomendaciones de la NCCN quedan pendientes de resolver muchas dudas como quien debería hacerse el cribado, cada cuanto, que habría que hacer con los hallazgos dudosos, el alto numero de falsos positivos, las dosis de radiación que se podrían acumular en el organismo y que podrían ser perjudiciales. También habría que tenerse en cuenta criterios de coste-efectividad, de sostenibilidad y de equidad en el acceso a las pruebas. El California Technology Assessment Forum CTAF ha hecho una profunda revisión del tema, con nueve personas votando a favor y tres en contra, el debate aún no esta cerrado. En su revisión el CTAF ha analizado cinco criterios para decidir: si la tecnología usada está aprobada y regulada para el objetivo (cumple criterio), si tenemos datos científicos sobre su eficacia (cumple criterios solo para el cribado en fumadores de alto riesgo), si la tecnología usada puede mejorar la salud teniendo en cuenta criterios de beneficio/riesgo (cumple criterio en fumadores de alto riesgo), si la tecnología usada es tan beneficiosa como cualquier otra que se haya usado (cumple criterio en fumadores de alto riego y con pruebas realizadas en centros especializados), y si la mejora en la salud se puede extrapolar fuera de los lugares donde se ha hecho la investigación (a dilucidar).


Habrá que esperar a los resultados de otros estudios que se están haciendo en Europa y a las recomendaciones de la U.S. Preventive ServicesTask Force que esta revisando el tema. Muy pronto se van a actualizar las recomendaciones PAPPS y seguro que el grupo de prevención del cáncer nos aportará algo de luz sobre el tema.


Recientemente José Ignacio ha venido a mi consulta y hemos estado comentando el tema. Quedé con José Ignacio que me revisaría el tema y que leyera la entrada del blog donde estaría mi respuesta a su pregunta. Después de pensar mucho mi respuesta, sólo acierto a decirle que deje de fumar cuanto antes, y que estoy en disposición de ayudarle para que abandone definitivamente el tabaco.

Secretaría PAPPS

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